Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu	
1.	Meno a priezvisko
zák. zástupcu/opatrovníka Meno a priezvisko
posudzovanej osoby		
2.	Dátum narodenia		
3.	Miesto narodenia		
4.	Adresa trvalého pobytu		
5.	Adresa súčasného pobytu žiadateľa, 
tel. kontakt, e-mail		
6.	Rodinný stav		
7.	Štátne občianstvo		
8.	Druh sociálnej služby, na ktorú má byť žiadateľ/ka  posúdený/á

9.	Názov zariadenia, v ktorom žiadate o umiestnenie	
	domov sociálnych služieb           	 zariadenie pre seniorov

..................................................................        ..................................................................                           	
10.	Forma sociálnej služby		celoročná                 týždenná              ambulantná	
11.	Údaje o príjme

(žiadateľ uvedie napr. výšku a druh dôchodku)		

12.	Údaje o majetku

(žiadateľ uvedie napr. hotovosť, vklady, cenné papiere, nehnuteľný majetok atď.)

13.	Prílohy k žiadosti	A. Potvrdenie o zdravotnom stave žiadateľa – lekársky nález
B. Potvrdenie o výške príjmu žiadateľa (u detí potvrdenie o výške príjmu rodičov za 
     posledných 12 kalendárnych mesiacov)
C. Rozsudok súdu o pozbavení spôsobilosti na právne úkony (u osôb pozbavených 
     spôsobilosti na právne úkony)
     Uznesenie súdu o ustanovení opatrovníka	

Týmto prehlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a súhlasím so spracovaním osobných údajov na účely sociálnych služieb v zmysle zákona NR SR č. 448/2008 o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov.

V .......................... dňa    ................................                                                           ....................................................
                                                                                                                             Podpis žiadateľa / zákonného zástupcu/opatrovníka