Meno, priezvisko, trvalý pobyt žiadateľa (fyzická osoba) :
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
Názov a sídlo organizácie + IČO (právnická osoba) :
…...................................................................................................................................................

Obecný úrad

065 31  Jarabina č.58

Žiadosť o určenie (zmenu alebo zrušenie) súpisného čísla (súpisného a orientačného čísla)* v zmysle § 27a ods. 1 zákona č. 369/1990 Zb.

Žiadam Obecný úrad v Jarabine o určenie súpisného čísla (súpisného a orientačného čísla).

a)	Stavba (označenie kódu, druh stavby) :			…..............................
b)	Termín jej dokončenia					..................................
c)	Nachádza sa na ulici :						.....................….........
d)	Informácia o tom, či sa v budove nachádzajú byty, 
ak sa v budove nachádzajú byty, informácia 
o číslach bytov a podlažiach, na ktorých sa byty nachádzajú................................
..................................

K žiadosti prikladám: 
- kolaudačné rozhodnutie
- doklad o vlastníctve pozemku alebo doklad o inom práve k pozemku
- zameranie adresného bodu, ak určenie súpisného čísla alebo orientačného čísla má vplyv na vznik alebo zmenu adresného bodu

	Žiadam o obstaranie tabuľky s orientačným číslom a súhlasím s úhradou nákladov na obstaranie tabuľky:

Áno – Nie*

Súhlasím s použitím mojich osobných údajov pre úradné účely podľa zákona NR SR č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v platnom znení.

V Jarabine, dňa ...............................
									...........................................
...........................................
podpis žiadateľa